■当店ご利用時のお名前
■会員番号　※携帯の電話番号となります（ハイフンは不要）
■メールアドレス
※間違い防止の為、メールアドレスを再度入力下さい
■ご利用の日時（大体で結構です）	■何月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ■何日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ■何時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 0時 1時 2時 3時 4時 5時〜
■お相手したセラピスト名	■セラピスト名 覚えてない 指名無し 相葉みく 荒川由美 遠藤紗枝 上条愛美 小泉あやな 桜　愛子 沢田まこと 沢田美香 白鳥ゆい 高木　涼 田畑紗季 手越　優 戸田めぐみ 永井真緒 藤井まどか 松田　純
■ご利用時に指名はされましたか？？	以前にもお相手した女性　HPを見て指名した　指名無し（フリー）
■今回ご利用のコース	60分　90分　120分　150分　180分 回春60分　回春70分　回春80分 パウダー60分　パウダー70分　パウダー80分
■今回お相手したセラピストの評価	接客点　回春点　マッサージ点 総合点
■今回のセラピストを次回指名しますか？	絶対する すると思う 他の女性がいい しない
■次回も当店を利用したいと思いますか？	絶対する すると思う 多分しない しない
■セラピストへのメッセージ他	セラピストへのメッセージ他、ご意見、ご感想等御座いましたら遠慮なくどうぞ。